Популярные средства для очищения слизи не помогли пациентам на ИВЛ и могут повышать риск осложнений

Обычные препараты, которые применяются для разжижения и выведения слизи из дыхательных путей у пациентов в отделениях интенсивной терапии, могут не приносить ожидаемой пользы и в некоторых случаях даже повышать риск осложнений. К такому выводу пришли исследователи после крупного клинического испытания MARCH, проведенного в Великобритании.

Речь идет о так называемых мукоактивных средствах — препаратах, которые должны помогать очищать дыхательные пути от мокроты. Их часто назначают пациентам с острой дыхательной недостаточностью, особенно если человек находится на аппарате искусственной вентиляции легких и не может самостоятельно эффективно откашливать слизь.

Для врачей это давно стало частью рутинной практики. Когда пациент не может нормально дышать, его переводят в реанимацию и подключают к аппарату ИВЛ. Такой аппарат поддерживает дыхание, но одновременно затрудняет естественное очищение дыхательных путей. Слизь становится более густой и липкой, хуже выводится и может накапливаться в легких. Поэтому медики часто используют препараты, которые, как предполагается, должны разжижать мокроту и облегчать ее удаление.

Однако до сих пор оставался важный вопрос: действительно ли такие препараты помогают тяжелым пациентам быстрее восстановиться и легче дышать? Чтобы проверить это, ученые провели масштабное рандомизированное исследование MARCH — Mucoactives in Acute Respiratory Failure: Carbocisteine and Hypertonic Saline. Его результаты опубликованы в журнале *New England Journal of Medicine*.

В исследование вошли почти 2000 взрослых пациентов из 71 больницы Великобритании. Все они находились в отделениях интенсивной терапии, были подключены к аппаратам ИВЛ из-за острой дыхательной недостаточности и, по оценке врачей, испытывали трудности с очищением дыхательных путей от слизи.

Исследователи проверяли эффективность двух широко применяемых мукоактивных средств: карбоцистеина и гипертонического солевого раствора. Карбоцистеин используется для изменения свойств мокроты и облегчения ее выведения. Гипертонический солевой раствор, или HTS, обычно применяется в виде ингаляций и должен помогать разжижать слизь в дыхательных путях.

Участников разделили на четыре группы. Одни получали карбоцистеин, другие — гипертонический солевой раствор, третьи — оба средства одновременно, а четвертая группа не получала ни одного из этих препаратов и лечилась в рамках обычной терапии. Наблюдение продолжалось до 28 дней или до момента, когда пациент смог дышать самостоятельно без аппарата ИВЛ.

Главным показателем было то, насколько быстро пациенты смогут быть отключены от вентилятора. Но результаты оказались разочаровывающими. Ни карбоцистеин, ни гипертонический солевой раствор не сократили время пребывания на ИВЛ по сравнению с обычным лечением. Во всех группах пациенты в среднем оставались на вентиляции примерно 7–8 дней.

При этом исследование выявило более четкие риски, чем пользу. У пациентов, получавших карбоцистеин, серьезные кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта возникали примерно в семь раз чаще, чем у тех, кто его не получал. Хотя абсолютные показатели были невысокими — 1,4% против 0,2%, — разница оказалась достаточно заметной, чтобы вызвать обеспокоенность.

У пациентов, которым назначали гипертонический солевой раствор, чаще наблюдались осложнения со стороны дыхательной системы. В частности, у них чаще развивался бронхоспазм — резкое сужение дыхательных путей, требующее срочного применения препаратов для их расширения. Также во время лечения чаще фиксировались опасные падения уровня кислорода в крови.

Исследователи не обнаружили значимых преимуществ мукоактивной терапии и по другим важным показателям. Препараты не улучшали выживаемость, не сокращали срок пребывания в отделении интенсивной терапии и не уменьшали общую продолжительность госпитализации.

Авторы работы отмечают, что мукоактивные средства широко применяются в реанимациях по всему миру. По некоторым оценкам, более 80% отделений интенсивной терапии используют такие препараты, а получают их примерно каждый четвертый или пятый пациент на ИВЛ. При этом многие назначения основаны скорее на клиническом опыте и наблюдениях, чем на надежных доказательствах эффективности.

Новые данные ставят под сомнение необходимость рутинного применения карбоцистеина и гипертонического солевого раствора у пациентов с острой дыхательной недостаточностью на искусственной вентиляции легких. Исследователи подчеркивают, что речь не обязательно идет о полном отказе от этих средств во всех ситуациях, но их стандартное назначение без четких показаний следует пересмотреть.

Больницам и системам здравоохранения, вероятно, потребуется внимательнее оценить действующие протоколы лечения в реанимациях. Особенно это касается случаев, когда мукоактивные препараты используются автоматически, без индивидуальной оценки пользы и риска для конкретного пациента.

Главный вывод исследования заключается в том, что привычное лечение не всегда является безопасным и эффективным. Даже препараты, которые десятилетиями применяются в клинической практике, нуждаются в проверке в крупных качественных исследованиях. В случае с карбоцистеином и гипертоническим солевым раствором такая проверка показала: ожидаемой пользы для пациентов на ИВЛ они не дали, зато были связаны с дополнительными рисками.